NUWE PATIENT INLIGTINGSVORM- English form available here

Hooflid se inligting

Titel:

Van:

Volle Name:

Noemnaam:

Id. No:

(13 numeriese karakters)

Geboortedatum:

(dd-mm-jjjj)

E-Pos:

Huisadres:

Posadres:

Poskode:

Tel.

Huis:

Werk:

Sel:

Faks:

Beroep:

Werkgewer:

Getroud / Ongetroud / Geskei?

Mediese Fonds Inligting:

Mediese Fonds:
Opsie(Plan):
No:

Besonderhede van gade

Titel:
Van:
Volle Name:
Noemnaam:
Id. No:		(13 numeriese karakters)
Geboortedatum:		(dd-mm-jjjj)
E-Pos:
Huisadres:
Posadres:
Poskode:
Tel.	Huis:
	Werk:
	Sel:
Faks:
Beroep:
Werkgewer:

Besonderhede van kinders

Naam (soos by med. fonds geregistreer)	Noemnaam	Selfoon	Geboorte dat/ ID
1.
2.
3.
4.
5.

Familie of vriende in geval van nood

Verwantskap (bv Ma/ Suster /Vriend)		Verwantskap (bv Ma/ Suster /Vriend)
Volle Name:		Volle Name:
Adres:		Adres:
Tel:		Tel:

Wie het u na ons praktyk aanbeveel?

STEL ONS ASSEBLIEF IN KENNIS VAN ENIGE VERANDERING IN BOGENOEMDE INLIGTING

*Ek verklaar dat bostaande inligting korrek is en dat ek die verantwoordelikheid aanvaar vir die betaling van die rekening van behandeling gedoen aan my en my familie.

*Indien my Mediese Fonds nie uitbetaal nie is ek aanspreeklik om die volle rekening dadelik te vereffen.

*Ek aanvaar ook dat indien die rekening ouer as 60 dae word, daar rente op die uitstaande balans gehef sal word en indien rekening oorhandig word vir invordering, ek die invorderingskostes sal moet betaal.

Kliek blokkie om te verklaar dat alle begoemde inligting korrek is (verpligtend) Datum: (dd-mm-yyyy)

Phone 051 451 1106

to book an appointment